上圖：內部控制說明會暨工作坊分為兩地以視訊進行，圖為臺北慈院主會場。
醫療法人林俊龍執行長（花蓮視訊現場）為當日活動開場致詞，期許經由該日的習作能讓大家更深入了解內部控制的重要性和執行。

內部控制說明會暨工作坊 評估風險制定內控制度

　　慈濟醫療法人於二○一八年九月十八日上午九點半在臺北慈濟醫院三樓合心會議室舉辦「內部控制說明會暨工作坊」，由醫療法人林俊龍執行長、張文成副執行長及稽核室鄒裕儒主任介紹內部控制的重要性及內控制度設計原則，與會同仁包括六院各科室主管組成的內控委員會或內控小組，以及醫療法人各單位主管，分為臺北現場及花蓮視訊兩地，與會人數共約六十六人，最後由各院派代表上臺報告所設計的內控制度範例，包括針對暴力處理、緊急斷電應變、現金安全、勞基法遵循等，經由彼此腦力激盪設計出內部控制作業，最後由張文成副執行長及鄒裕儒主任給予回饋，期望藉由此內控制度，降低醫院經營管理風險的發生機率或衝擊，資源能發揮最大的效益。

找出高風險因子 防患於未然
　　醫療法人林俊龍執行長首先開場致詞，「內部控制，是要針對我們的目標去評估甚麼樣的風險可能會發生，盡可能降低風險，這是一種預防機制，而如何建立制度？今天的說明會及工作坊，就是要帶大家逐個步驟按照程序去完成內控作業。感謝大家撥冗齊聚，共同學習內部控制作業，期望醫護行政各層面作業能更完整，盡可能減少錯誤的產生。」

　　接續由醫療法人張副執行長從重要性切入，帶領與會主管了解內部控制的源起及必要性。張副執行長，「過去的稽核模式，僅靠稽核室一個單位在進行，但缺點是無法深入細項，未來的做法，就需要由各院的內控委員建立內控制度，若交由外部顧問來輔導，一是花費貴，二是顧問公司對醫療也不清楚。為什麼要有內控制度呢？因為風險存在，會成為我們達到目標路上的阻礙，非常嚴重的甚至切斷我們的路，讓醫院無法繼續經營下去。」

　　張副執行長接著就風險來進行說明。風險分為高中低，在風險評量表中分別由紅色、黃色及綠色表示，面對同一風險，各院的承擔能力也不一，例如，對於極端氣候、感染控制及財務收支等不同面向，與醫院建築體構造、員工資深程度、資源的分配等有所關聯，必須每家醫院自行訂立各自的內控制度。先就高風險著手，設計控制作業作業、訂下詳細的控制重點，最後則是監督，強化內控，而未來的評鑑也將會加入風險管理條文。

逐項完備內控作業 風險應變保護資產
　　在說明會最後，由醫療法人稽核室鄒裕儒主任以簡報詳細介紹如何設計內控作業。鄒主任感恩醫療法人執行長辦公室對推展內控制度的支持及重視，內部控制自今年七月份聯席會上公布並推動，今日簡報讓與會主管了解內控制度的要素和須包含哪些項目。

　　「要控制是因為有風險。」鄒主任舉出最近的新聞為例，電子科技大廠中毒大當機、新加坡一百五十萬戶健保資料遭竊以及北部某醫院受到電腦病毒攻擊導致護理車無法運作，風險來自四面八方，小細節可能造成全面營運的大當機。還有病人安全的風險，自今年二月開始，一連串因洗腎機器管路出錯事件，另外則是剛發生在北部某醫院的火警傷亡事件，內部控制制度就是要預防、降低這些風險發生。控制，是一個重要管理活動，讓管理可以獲得正確的資訊以及遵循法規，保護資產安全進而達到我們的目標宗旨。另外，現行ISO與內控制度最大的差別在於ISO講求顧客至上、品質第一，內控則為達到營運目標及法規的遵循，兩者有共通處也有不同處。

　　接著進入設計內控制度的流程，裕儒主任說，第一步要先確認工作目標進而「辨識風險」，從威脅醫院營運最大的風險著手，風險可能很多，因此需排列優先順序讓資源有效率的運用。第二步制定控制作業的流程及明確的控制重點，最後是監督檢查機制。醫療法人稽核室希望各院能依建議的時程表，逐項完成內部控制制度，目標是二○一九年五月一日完成各院的內控制度。

 
左圖：醫療法人張文成副執行長提綱挈領的點出內部控制作業的重要性。
右圖：醫療法人稽核室鄒裕儒主任介紹如何設計內部控制制度。

練習設計內控流程 改善內控疏失
　　說明會結束進入工作坊時段，由各院分為小組進行討論，討論時間約一小時，期間張副執行長與鄒主任也至各組去了解討論情形提供建議。各組依照自行設計出來的控制重點，來分享如何進行自行評估及稽核。

 
左圖：臺中慈院企劃室陳淑芬主任（左）、護理部張梅芳主任（左）及職安室楊栢勳主任（中）與內控委員會成員共同討論。
右圖：醫療法人張副執行長至各組給予建議。

 
左圖：大林慈院劉鎮榮主祕（左）帶領大林內控委員會進行討論。
右圖：醫療法人稽核室鄒裕儒主任至各組了解討論進度。

 
圖說：臺北慈院由趙有誠院長領隊（左圖中間）與楊緒棣副院長（右圖左二）及各部門主任共同進行內控委員會討論。

 
左圖：花蓮慈院由吳彬安副院長（右一）領隊進行內控委員會討論。
右圖：玉里慈院由護理部郭雅萍主任（左二）及關山慈院管理室黃坤峰主任（右一）代表出席，與內控小組成員共同討論。

 
左圖：醫療法人於臺北慈院的討論小組。
右圖：工作坊時段各院區組成小組進行一小時的討論。

　　臺中慈院由職安室張栢勳主任上臺報告，評估醫療暴力風險，首要控制重點為早期警覺，例如，若有酒癮、藥癮及精神疾病病史的患者，另外同仁必須熟悉通報流程並確保流程系統正常，包括警民連線的裝置位置，也需加強院區較偏僻地區的安全。

　　大林慈院由劉鎮榮主秘分享，大林慈院的緊急電源正常在停電後十八秒內即會啟用，但曾斷電後二十幾分鐘才有緊急電源才能運作的情況，就此風險，可能有重症病人的病安、財務端無法記帳、影響病人就醫進行等衝擊，因連接重症病人的儀器還有電池可應急，針對「影響病人就醫」，擬定控制重點，包括齊備相關的人工表單，各醫事單位每年演練並於每半年抽查一次。

　　花蓮慈院由企劃室邱聖豪主任分享，觀摩前兩院對電力供應缺失及暴力事件處理，覺得很受用未來也將納入內控管理，花蓮則針對「醫療現金收入及收款」進行討論，控制重點包括醫院收入帳上記錄及收款是否符合、櫃員零用金管理與退款管理等。

　　臺北慈院由企劃室主任游麗穎進行分享，針對風險為「人事薪工-同仁工時管理」，控制重點則以每日每月班別及加班時數進行清楚的制定。

　　鄒主任建議，為有效運用各院有限資源，應審慎思考從高度風險管控開始，另外控制重點也要詳細明確，如臺北慈院報告的範例，並釐清內控五大要素中的控制環境講求的是管理心態，控制作業則是實際操作流程。

 
左圖：臺中慈院由職安室楊栢勳主任以醫療暴力事件來進行風險評估。
右圖：大林慈院由劉鎮榮主祕依斷電後病人就醫問題來擬定控制作業。

 
左圖：花蓮慈院企劃室邱聖豪主任上臺就「醫療收入及收款」進行控制作業討論。
右圖：臺北慈院企劃室游麗穎主任分享就「人事薪工-同仁工時管理」進行控制重點討論。


內控說明會暨工作坊最後由張副執行長進行總結，建議各院評估風險時，高風險項目要以衝擊醫院整體營運、醫院能否續存來考量風險為考量，就算過去沒發生過，未來發生機率不常，但若茲事體大仍要列入內控制度，張副執行長以北部某醫院被會計捲款兩億為例。第二，評估風險、討論控制重點時，與會成員的專業涵蓋要足夠，才能確實溝通並落實執行內控。第三，控制重點一定要很明確列出。

半日內部控制說明會暨工作坊於中午時段結束，各院內控委員利用此次活動進行交流分享，共同練習制定符合各院區的內控制度，期許未來各院在研擬內控制度上更加順手，各個管理環節上都能固若金湯，朝向有效達成慈濟醫療志業整體目標共同邁進。(文、攝影╱吳宜芳)